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["附件2"]
["防控新冠肺炎疫情情况申报表"]
["申报人姓名",null,"性别",null,"出生年月",null,"备注"]
["现住址",{"$nulls":3},"身份证号"]
["报考单位",{"$nulls":3},"联系电话"]
["健康状况","有无：发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛症状等一种疑似症状",null,null,"有（   ）     无（   ）"]
["申报当日至前14日活动轨迹","参加考试出发地"]
[null,"填表前14天内所到达过的地区"]
[null,"填表前14天内所乘长途交通工具及起止地点和起止时间"]
[null,"填表前14天内是否与疑似或确诊病例接触过",null,null,"是（   ）     否（   ）"]
[null,"填表前14天内是否有湖北接触史",null,null,"是（   ）     否（   ）"]
[null,"填表前14天内是否有境外旅行史或与境外人员接触过",null,null,"是（   ）     否（   ）"]
["其他情况说明："]
["提示：根据贵阳市人民代表大会常务委员会《关于依法防控新型冠状病毒肺炎疫情坚决打赢疫情防控阻击战的决定》（2020年2月13日贵阳市第十四届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过）相关规定，填表人应当自觉遵守法律法规关于疫情防控的规定，履行疫情防控的法律义务，如实填写本表相关内容。如因填表人填报虚假信息，导致出现传染病疫情，各级行政执法机关将严格按照法律、法规规定，对危害公共安全、扰乱疫情防控秩序、隐瞒谎报疫情、编造传播虚假信息等行为追究法律责任。"]
["本人承诺：以上所填报信息全部真实准确。\n\n                                 \n\n                          本人签字：\n\n                                  \n                          申报日期：2020年  月   日                                  "]
[" "]

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